martes, 4 de diciembre de 2012

CILINDRO CRUZADO DE JACKSON.


                                       


Test de los Cilindros Cruzados de Jackson


El propósito de este test es determinar la presencia de pequeños astigmatismos y verificar tanto el eje como la potencia del cilindro que los corrige. El cilindro cruzado de Jackson (CCJ) consiste en una lente que tiene en uno de los meridianos principales una potencia negativa (0.25; 0.50; 1.00DP) e idéntica potencia pero positiva en el otro meridiano. Suelen disponer de unas marcas que serán rojas para el eje del cilindro negativo y blancas para el eje del cilindro positivo, también pueden llevar otra marca lineal para indicar el
meridiano intermedio entre ambos.

Para su realización no es necesario que el paciente esté miopizado (lentes positivas). Su uso esta indicado principalmente para precisar la magnitud y el eje del cilindro y no para detectar la presencia del astigmatismo, al existir otros procedimientos más rápidos para este fin.


Pero, si no se ha detectado la presencia de corrección cilíndrica y se quiere comprobar si existe (por ejemplo, cuando el test horario no ofrece un resultado concluyente) se pueden utilizar los CCJ para tal fin. Se empezaría colocando los CCJ a 90º y 180º girar (cilindro positivo a 90 y a 0) y preguntar en que posición ve mejor, y luego a 45º y 135º, girar y volver a preguntar. Entre las dos posiciones de mejor visión se situaría el eje del cilindro. El siguiente paso consistiría en colocar un cilindro, de 0.50 o1.00 DP equidistante de las dos posiciones anteriormente detectadas y afinar el eje y potencia con el procedimiento estándar.

Es conveniente realizar esta prueba con un optotipo mayor que la última línea de AV vista por el paciente, aproximadamente 3 líneas de AV inferior (si el paciente veía 0.8 utilizar 0.5) ya que los CC van a emborronar un poco la visión. También existen tests específicos en los proyectores para su realización.


Colocar el CC a 0º y 90º y girar a posición 2. Preguntar al paciente en que posición se ve mejor en la 1ª o
en la 2ª. (Supongamos que el paciente prefiere la posición 1ª). Girar 45º el CC. Preguntar en que posición
ve mejor si en la 3ª o en la 4ª. (El paciente elige la posición 3ª). El cuadrante donde se situaría el eje del
cilindro (con eje negativo) para corregir el astigmatismo se situaría entre la posición 2ª y la 4ª. Marcado
en gris.
En primer lugar se tiene que verificar el eje para posteriormente verificar la potencia del cilindro corrector, una vez realizado el test es necesario reajustar el valor de la esfera si es necesario.


Verificación del eje


Procedimiento:

1 Localizar el eje del cilindro con el que el paciente obtiene la mejor AV (Retinoscopía, test horario).
2 Colocar el CC a 45º del eje propuesto, o que es lo mismo, con el mango del cilindro paralelo al cilindro de la gafa de pruebas o foróptero.
3 Girar el CC 180º y preguntar al paciente en que posición ve mejor.
4 En la posición de mejor visión, girar el eje del cilindro corrector (gafa de pruebas o foróptero) hacia el eje del CC con el mismo signo, por ejemplo, si el cilindro es negativo se moverá su eje en dirección hacia la marca roja y viceversa.
5 Cuanto más potente sea el cilindro, menor será la necesidad de girar el eje. Mover 5º si se trata de cilindros superiores a 1.00DP y 10º en cilindros menores.
6 Repetir los pasos 2 y 3 hasta que el paciente manifieste la misma visión en las dos posiciones. Esto significa que los meridianos del CCJ se sitúan equidistantes del cilindro corrector del astigmatismo y por tanto producen la misma borrosidad. 

Verificación de la potencia


Procedimiento:

1 Una vez verificada la posición del eje, girar el CC de manera que coincida uno de los meridianos principales con el eje del cilindro corrector.
2 Girar 180º y preguntar en que posición ve mejor.
3 Si ve mejor en la posición del CC negativo (punto rojo) es necesario añadir más potencia negativa (o disminuir positivos). Si por el contrario el paciente prefiere la posición del cilindro positivo es necesario disminuir negativos o añadir positivos.
4 El fin de la prueba es que el paciente verá igual de nítido (o borroso) en ambas posiciones.
5 Repetir en el otro ojo, en primer lugar la verificación del eje y después de la potencia.


Al igual que en el caso del test horario por cada 0.50DP de cilindro estaría indicado modificar, al menos teóricamente, el esférico en 0.25DP en la dirección opuesta, es decir, si el cilindro aumenta en –0.50 DP a la esfera se la añadirían +0.25 DP.






OFTALMOSCOPIA DIRECTA




OFTALMOSCOPIA DIRECTA

Introducción

La oftalmoscopia directa es una técnica de suma importancia en la exploración física, que ofrece una imagen directa, no invertida, de la retina. Mediante esta técnica se puede observar el fondo de ojo (mácula,
papila, vasos) pero también el resto de estructuras oculares (párpados, segmento anterior, medios intraoculares).

Oftalmoscopio

El oftalmoscopio contiene, además de la luz que va a permitirnos ver el ojo, dos ruedas que nos facilitan esa tarea.
1. Rueda grande: regula un sistema de lentes para corregir los defectos de refracción que tenga el médico o el paciente. Las lentes positivas (de hipermetropía) se muestran en números verdes y las lentes negativas (de miopía) en números rojos. Poniendo el número que nos corresponda mediante la rueda corregiremos nuestro defecto de refracción; así, si yo tengo una miopía de 3 D, pondré el enfoque en el número 3 rojo.

2. Rueda pequeña: con esta rueda se modifica la forma del haz de luz y pueden ponerse filtros. Estos son los más empleados.
a. Apertura pequeña: útil para ver ojos sin dilatar la pupila.
b. Apertura grande: empleada para el estudio de ojos tras dilatación de la pupila y para observar estructuras anteriores del ojo.
c. Filtro de luz azul cobalto: para evaluación de lesiones de la superficie ocular tras instilar fluoresceína.


Técnica

Este procedimiento debe realizarse en una habitación con escasa luminosidad. En el caso de que el explorador use gafas debe quitárselas para realizar la exploración:

1. Para explorar el ojo derecho cogeremos el oftalmoscopio con la mano derecha y nos situaremos a aproximadamente 15-20 cm del paciente y a unos 20º a la derecha del mismo.

2. Corregiremos el defecto de refracción que podamos tener con la rueda grande y pondremos la apertura pequeña al haz de luz con la rueda pequeña.

3. Pediremos al paciente que mire al frente, a un punto fijo. Dirigiremos la luz hacia la pupila y observaremos el característico reflejo rojo de la retina.

4. Nos acercaremos al paciente sin perder el reflejo rojo hasta llegar a unos 5 cm del globo ocular. En ese momento veremos la papila. Si no lo vemos con claridad debemos girar la rueda grande hasta verla enfocada.


5. Debe examinarse la papila (superficie, color, delimitación) y a continuación seguir cada uno de los vasos que surgen de ella hasta la zona más periférica posible.

6. Para examinar el ojo izquierdo cogeremos el oftalmoscopio con la mano izquierda, nos situaremos a la izquierda del paciente y repetiremos el procedimiento.




FORIAS Y TROPIAS


Detección de forias y tropías: Cover test


OBJETIVO

Diagnosticar la presencia de desviaciones de los ejes visuales, bien sean latentes o manifiestas.

MATERIAL

* Oclusor
* Objeto de fijación de detalles pequeños

PREREQUISITOS

* Colaboración por parte del paciente
* Fijación central, para evitar diagnósticos erróneos
* No exista ambliopía profunda que dificulte la fijación del test

MÉTODO

* Iluminación ambiental adecuada.
* Se debe realizar tanto en visión lejana como en visión próxima y, si es necesario, en visiones
intermedias.
* Utilizar preferiblemente como punto de fijación figuras o letras para un mejor control de la
acomodación.
* Realizarlo con corrección y sin corrección.
* Se debe realizar tanto en posición primaria como en las demás posiciones diagnósticas de mirada.
Este examen puede realizarse de las formas siguientes:



A. Cover test unilateral (Cover - uncover)

Es la primera parte de un examen completo de cover test. Su objetivo específico es diagnosticar la existencia de foria o tropía. Además, si el paciente presenta una estrabismo, también se utiliza para determinar tanto la frecuencia como la lateralidad de la desviación. Los pasos a seguir son:

1. Situar el objeto de fijación a la distancia deseada, iluminación ambiental adecuada y el paciente utilizando la corrección si fuese preciso.
2. Observar el ojo izquierdo y ocluir el ojo derecho:
- Si el ojo izquierdo mantiene la fijación, no realiza ningún movimiento, existirá una ORTOTROPÍA DEL OJO IZQUIERDO, o una tropía alternante con ojo izquierdo fijador en el momento del examen. Este procedimiento debe repetirse varias veces para asegurar el diagnóstico.
- Si el ojo izquierdo se mueve con objeto de tomar la fijación, existirá una TROPÍA DEL OJO IZQUIERDO, constante o alternante con OD fijador en el momento del examen.
3. En caso de observar movimiento del ojo izquierdo, interpretar el resultado:
- Si el OI realiza un movimiento de fuera hacia dentro para tomar la fijación, se trata de una EXOTROPÍA OI.
- Si el OI realiza un movimiento de dentro hacia fuera para tomar la fijación, se trata de una ENDOTROPÍA OI.
- Si el OI realiza un movimiento de arriba hacia abajo para tomar la fijación, se trata de una HIPERTROPÍA OI.
- Si el OI realiza un movimiento de abajo hacia arriba para tomar la fijación, se trata de una HIPOTROPÍA OI.
4. Repetir el examen observando el ojo derecho, ocluyendo el ojo izquierdo, e interpretar el resultado del examen de forma análoga a la descrita.
5. Si no se observa ningún movimiento al realizar repetidamente los pasos 1-4, indica que el paciente no tiene tropía, pero puede existir alguna foria. En tal caso continuar el examen con los siguientes pasos.

6. Ocluir y desocluir repetidamente el ojo derecho y observarlo:
- Si no se mueve y fija sobre el objeto se trata de una ortoforia.
- Si se mueve para fusionar existirá una foria. Si al retirar el oclusor del ojo derecho éste
realiza un movimiento de fuera hacia adentro para retomar la fijación se trata de una EXOFORIA. Si, por el contrario, el movimiento del ojo derecho para retomar la fijación es de dentro hacia fuera se trata de una ENDOFORIA.
- Si queda desviado se tratará de una TROPÍA DEL OJO DERECHO, constante o alternante, que tal vez ha pasado desapercibida anteriormente.
7. Repetir el examen ocluyendo y desocluyendo repetidamente el ojo izquierdo e interpretar el
resultado de forma análoga a la descrita en el paso 6.


B. Cover test alternante

Su objetivo específico es indicar la dirección de la desviación, evidenciando la desviación total (sin distinguir entre foria y tropía).
Los pasos a seguir son:
1. Mantener las condiciones de examen anterirmente descritas.
2. Ocluir uno y otro ojo alternadamente sin permitir la fusión y observar lo que ocurre con el ojo que alternadamente queda desocluido. Repetir el procedimiento varias veces.
3. El movimiento del oclusor al pasar de un ojo a otro debe ser rápido, pero al ocluir un ojo debe mantenerse el oclusor en esta posición un cierto tiempo (al menos durante 2 segundos), para conseguir una total eliminación de la fusión.
4. Interpretar los resultados:
- Si al realizar el examen repetidamente no se observa ningún tipo de movimiento, estamos en presencia de una ORTODESVIACIÓN.
- Si los ojos se mueven de dentro hacia fuera cuando se desocluyen, estamos ante una ENDODESVIACIÓN.
- Si los ojos se mueven de fuera hacia adentro cuando se desocluyen, estamos ante una EXODESVIACIÓN.

- Si al desocluir OD éste realiza un movimiento de arriba hacia abajo y el OI de abajo hacia
arriba, estamos ante una HIPERDESVIACIÓN OD o una HIPODESVIACIÓN OI.
5. Es adecuado, en este momento, realizar el examen del cover test alternante en distintas posiciones de mirada con objeto de valorar la comitancia de la desviación.
6. Recordemos nuevamente que este examen no diferencia entre foria y tropía (esta diferenciación
debe haber sido realizada con anterioridad mediante el cover test unilateral).

C. Prisma cover test

Su objetivo es la medición de la desviación.
Además del material arriba señalado se precisa de prismas sueltos o barra de prismas.
Los pasos a seguir son:
1. Realizar el cover test alternante.
2. Observar e interpretar el sentido de la desviación.
3. Colocar prismas hasta que no exista movimiento ocular alguno al pasar la oclusión de un ojo a otro de la sigiente manera:
- Si el ojo que se desocluye se mueve de adentro hacia afuera: Endodesviación, neutralizar con prisma de base temporal.
- Si el ojo que se desocluye se mueve de afuera hacia adentro: Exodesviación, neutralizar con prisma de base nasal.
- Si el ojo que se desocluye se mueve de arriba hacia abajo: Hiperdesviación, neutralizar con prisma de base inferior.
- Si el ojo que se desocluye se mueve de abajo hacia arriba: Hipodesviación, neutralizar con prisma de base superior.
- En caso de que exista una desviación vertical y horizontal a la vez, neutralizar en primer lugar la desviación de mayor amplitud y luego la otra. Por ejemplo: si el ojo que se desocluye se mueve de adentro hacia afuera y de arriba hacia abajo: endodesviación combinada con hiperdesviación. Neutralizar el movimiento con prisma de base temporal y prisma de base inferior simultáneamente.
4. Si con anterioridad se había detectado que la desviación era incomitante, realizar el examen de medida en las distintas posiciones de mirada.



LENTES DE CONTACTO Y CONSEJOS

LENTES DE CONTACTO

Desde que se inventaron las lentes de contacto, son muchas las personas que se han beneficiado con su uso. Son múltiples las satisfacciones visuales y estéticas que nos pueden brindar; pero igualmente muchos los problemas derivados de una incorrecta adaptación o mal uso. 

Las lentes de contacto o lentillas, son unas estructuras  transparentes y en forma de cuenco que se adaptan a la forma de la cornea. Están hechas de diferentes materiales, que les dan una consistencia rígida o blanda. Se usan, generalmente, para corregir defectos refractivos como son la miopía, la hipermetropía o el astigmatismo. Aunque también se usan para corregir deformaciones u otros problemas cornéales. 

La cornea es la estructura más anterior y transparente del ojo. Gracias a esta transparencia, las imágenes son percibidas y enfocadas en la retina. Todas las estructuras de nuestro organismo necesitan el oxigeno para poder realizar sus funciones. El oxigeno entra a nuestros pulmones y a través de la sangre llega a todos nuestros órganos. Pero, la cornea, es completamente avascular –no tiene vasos que le suministren el oxigeno-; ella toma el oxigeno directamente de la lagrima y del aire. 

Por lo tanto, y desde el punto de vista teórico la lentilla sería un obstáculo para el paso del aíre y del oxigeno a la cornea. Pero afortunadamente se han creado diseños y materiales que permiten una mayor absorción de agua y oxigeno; sin embargo no debemos olvidar algunos aspectos para el uso de lentes de contacto: 

• Ha todo paciente que desee usar lentes de contacto, se le debe realizar un examen oftalmológico completo. 
• Realizar pruebas de adaptación, para determinar el tipo de lentilla más acorde a sus necesidades. 
• El uso de las lentes de contacto requieren responsabilidad, higiene y seriedad. Incluso una lente de contacto cosmética, debe ser recomendada por un especialista.  

¿Quién pude usar lentes de contacto?. Las lentes de contacto pueden ser usadas por todas aquellas personas, que después de un estudio completo de la visión y las estructuras oculares, el especialista 
aconseje su uso. No hay edad para iniciar el uso de lentillas, pero normalmente se exige que la persona tenga cierto grado de madurez y responsabilidad. Existen pacientes adolescentes, que analizado su caso, se les permite el uso de lentillas para la practica de ciertos deportes. Así como, el de niños que en algunas patologías, se les adaptan lentes de contacto. Pero siempre bajo supervisión del especialista. 

CONSEJOS 

• Nunca usar las lentillas más horas de las indicadas. 
• Nunca usar las lentillas cuando se esta resfriado, enfermo o con fiebre. 
• Si molestan, nunca forzar su uso. Así como tampoco se deben usar cuando el ojo esta rojo o inflamado. 
• Si nota molestias, retire la lentilla y consulte con el especialista. 
• Nunca enjuagar las lentillas con agua del grifo, saliva o líquidos no estériles. 
• Nunca use colirios no recetados con las lentillas puestas. 
• Nunca se pruebe las lentillas de otra persona, ni siquiera las cosméticas. 

• Nunca se bañe en la playa o la piscina con las lentillas puestas. En  caso de necesitar corrección refractiva es preferible que use unas “gafas de natación” con la corrección necesaria. 
• Es preferible no usar lentillas para esquiar. 
• Existen lentes de contacto especiales para practicar o hacer deporte. 
• Mantener el estuche de las lentillas limpio y cambiarlo con frecuencia. 
• Lavarse muy bien las manos antes de ponerse o quitarse las lentillas. 
• Use gotas humectantes antes de retirarse las lentillas.  
• Nunca se debe dormir con las lentillas, aunque solo sea unas pocas horas. 
• Alterne el trabajo en el ordenador con momentos de descanso; use el humectante que le recomiende su 
especialista.  

La tolerancia y comodidad de las lentes de contacto dependen de la cantidad y calidad de la lágrima; cualquier elemento externo que la altere, puede causarnos molestias con las lentillas. Tenga cuidado al usarlas en ambientes con humo, aire acondicionado o calefacción excesiva.

lunes, 26 de noviembre de 2012

RETINOSCOPIA. TÉCNICAS DE REALIZARLA.


RETINOSCOPIA. VARIAS TÉCNICAS DE REALIZARLA.



1.      Retinoscopía con foróptero y gafa de prueba
2.      Retinoscopía con regla de esquiascopía
3.      Retinoscopía avanzada

1.      Retinoscopía con foróptero y gafa de prueba

Finalidad :
La retinoscopía o esquiascopía es un método objetivo para evaluar la refracción del paciente mediante la observación de sombras pupilares y sus desplazamientos.

Introducción :
Utilizaremos un retinoscopio de franja para observar el movimiento y la dirección de las sombras producidas por los reflejos retinianos sobre la pupila, no olvidar que la retina se comporta como un espejo cóncavo. La técnica esquiascópica consiste en neutralizar dichas sombras mediante adición de lentes negativas o positivas en gafa de prueba, foróptero o con reglas de esquiascopia, para de esta forma obtener el punto neutro en los meridianos del ojo.
Si trabajamos con un retinoscopio de franja dotado de espejo plano y observamos sombras que se desplazan en el mismo sentido que la franja del retinoscopio, es decir, directas, neutralizaremos con lentes positivas, por el contrario, si las sombras son inversas, es decir, se desplazan en sentido contrario al de la franja luminosa del retinoscopio, neutralizaremos con lentes negativas.

Concepto de distancia de trabajo y lente de trabajo en esquiascópica :
La retinoscopía se basa en la medición del Punto Remoto (PR) del ojo observado. Por leyes de refracción cuando el PR está situado entre el sujeto y el observador, las sombras observadas en la pupila del paciente serán inversas (si el espejo de observación es plano). Si el PR está detrás del observador, las sombras serán directas. Por último, si el observador está en el mismo PR, no habrá sombras, esto se denomina punto neutro.
Una persona emétrope tiene su PR en el infinito optométrico, es decir, a 6 m. Si el observador hiciera una esquiascopia a 6m y no ve sombras, significa que está en el punto neutro y puede asegurar que ese paciente no tiene ametropía. Evidentemente, hacer una esquiascopia a 6 m es una tarea complicada, por lo que se suele hacer a 66 cm por convenio, donde las sombras se visualizan mucho mejor, esta es la llamada distancia de trabajo. Esto implica que el observador al estar entre el sujeto y el PR visualice sombras directas. Siguiendo este razonamiento, si adicionamos lentes esféricas positivas de potencia creciente hasta neutralizar las sombras directas, habremos obtenido la lente de trabajo. El valor dióptrico de esta lente viene dado por la siguiente fórmula P (dp) = 1 / D (m) ; P = 1 / 0.66 = 1.50 dp. Esto significa que si utilizamos una distancia de trabajo de 66 cm, emplearemos una lente de trabajo de +1.50 esf. Ahora bien, si nuestra distancia de trabajo por comodidad queremos que sea más corta, utilizaremos la lente de trabajo equivalente, ejemplo: distancia de trabajo 50 cm; P =1/0.5= +2 dp (lente de trabajo).
Los comportamientos observables  serán los siguientes :
a)     Si no hay sombras ; estamos en el PR, el paciente será emétrope.
b)     Si las sombras son inversas ; el PR está por delante de nosotros, por lo que el paciente será miope.
c)     Si las sombras son directas ; el PR está por detrás de nosotros, por lo que el paciente será hipermétrope.
Sin lente de trabajo la esquiascopia se llama bruta, y si se hace directamente con la lente se llama neta.



El retinoscopio puede constar de dos espejos de observación, uno plano y otro cóncavo. Los comportamientos observables con el plano son como los descritos arriba, con el cóncavo el concepto de neutralización cambia ; directas para miopes e inversas para hipermétropes. (El plano se distingue del cóncavo porque proyecta una luz más ancha y menos nítida.)

J  IMPORTANTE : En resumen, es muy importante hacer siempre la esquiascopia con lente de trabajo a la distancia correspondiente, y con el espejo de observación del retinoscopio plano.   

Procedimiento :
1)     Procedimiento retinoscópico  propiamente dicho.

Se realiza con el gabinete sin iluminación (buena midriasis) y el paciente mirando un optotipo a 6m (sin acomodación). El optometrista observa con su OD el mismo del paciente y viceversa. El retinoscopio en posición de espejo plano y con la lente de trabajo de +1.50 dp en gafa de prueba o foróptero.

2)     Técnica esquiascópica.

Como se explicó en la introducción, la retinoscopía o esquiascopía consiste en neutralizar las sombras mediante la adición de lentes positivas o negativas según la dirección de las mismas. En la compensación o neutralización de estas sombras se pueden utilizar lentes cilíndricas, lentes esféricas o una combinación de ambas, esto último es lo que emplearemos en nuestra práctica clínica diaria.
Vamos a protocolizar la exploración esquiascópica:
a)      Comenzaremos neutralizando el meridiano horizontal (franja del esquiascopio vertical) con esferas positivas o negativas según el tipo de sombra.
b)      Pasamos a neutralizar el meridiano vertical (franja del esquiascopio horizontal) con cilindro positivo o negativo según el tipo de sombra y con el eje paralelo a la franja, de esta forma el cilindro compensador entrega su potencia en el contraeje, justo en el meridiano que estamos compensando.
Un problema que nos puede surgir si estamos trabajando con foróptero (solo tiene cilindros negativos) y no con gafa de prueba, es que necesitemos neutralizar con cilindro positivo porque las sombras sean directas en el paso b). La solución es invertir el protocolo,es decir, empezamos neutralizando con esferas el meridiano vertical (franja del retinoscopio horizontal) y con cilindro negativo el meridiano horizontal.  

3)     Problemas y causas frecuentes de error.

a)     Si el paciente no mira el optotipo a 6m acomodará y falseará la esquiacopía, saldrán valores más negativos.
b)     Pupilas muy mióticas no dejan valorar con exactitud las sombras.
c)     Opacidad de medios (cataratas, edemas córneales, patología vítrea o patología retiniana) impiden en la mayoría de los casos realizar una esquiascopía.
d)    Poner una lente de trabajo que no corresponda con la distancia de trabajo. Ej. : hacer una esquiascopia a 66 cm con +2.00 esf.
e)     En miopías magnas para observar las sombras con más facilidad, empezar con -8.00 esf. por ejemplo.
f)      Es frecuente al principio neutralizar sombras con lentes cilíndricas positivas o negativas, sin recordar que este tipo de lentes entregan su potencia en el contraeje, no en el eje, por lo tanto siempre se colocará el eje del cilindro paralelo a la franja.
g)     Cuando hay astigmatismos oblicuos, la sombra observada se desplaza en una dirección que no es la de la franja. Orientar la franja paralela a la dirección de movimiento y neutralizar.



1.      Retinoscopía con reglas de esquiascopía



Introduccción:
En muchas ocasiones por agilizar la exploración retinoscópica, en niños sobre todo, se utilizan las reglas de esquiascopía. Estas constan de esferas positivas y negativas en pasos de 0.50 dp. Es una técnica menos intimidadora para los pacientes, y mucho más rápida.

Procedimiento:
El retinoscopio siempre en posición de espejo plano. Observamos las sombras a nuestra distancia de trabajo habitual. Por comodidad no se utiliza lente de trabajo por lo que los valores retinoscópicos son brutos y no netos.
Comenzamos con la franja vertical, es decir, explorando el meridiano horizontal. Introducimos una regla esquiascópica según la dirección de las sombras e iremos incrementando potencia esférica hasta neutralizar este meridiano. Pasamos al otro meridiano y hacemos la misma operación. El resultado obtenido es una fórmula biesférica bruta. Tendremos que convertirla en esferocilíndrica neta:
-          Sumamos algebraicamente -1.50 esf  a cada esfera obtenida con las reglas, para compensar la distancia de trabajo y obtendremos  la fórmula biesférica neta. Ahora tenemos que convertirla en esferocinlíndrica
-          Seleccionamos como valor de esfera el más positivo de los dos.
-          La resta algebraica entre las dos esferas en valor absoluto corresponde al cilindro negativo.
-          El eje del cilindro será el del meridiano más positivo.
Ejemplo:
El meridiano horizontal se neutraliza con +3.50 esf y el vertical con +4.50 esf.
1)      La fórmula biesférica bruta la convertimos en biesférica neta: Horizontal = +2.00 esf  Vertical = +3.00 esf
2)      Esfera: +3.00 esf
3)      Cilindro: /+3.00 - (+2.00)/ = 1.00 cil  
4)      Eje : el meridiano más positivo es el vertical (90º)
5)       La fórmula esferocilíndrica resultante: +3.00 esf <> -1.00 cil  90º


2.      Retinoscopía avanzada

Cuanto mayor es el defecto refractivo del sujeto, más lento es el movimiento de las sombras, hay menos zona de pupila iluminada y menos brillante es el reflejo. Sin embargo al acercarnos al punto neutro, la velocidad de las sombras aumenta, al igual que el brillo del reflejo y la zona pupilar iluminada.           
Teniendo en cuenta estos aspectos y todo lo anterior, la primera maniobra a realizar con el esquiascopio debería ser un barrido horizontal y otro vertical para evaluar la dirección, velocidad, brillo y oblicuidad de las sombras o reflejos pupilares.
Una vez que hemos analizado estas variables, pasamos a neutralizar ambos meridianos con esferas y cilindros de la forma siguiente: si tenemos dos meridianos miopes compensaremos con esfera negativa primero el menos amétrope, es decir, el que presenta sombras más rápidas, anchas y brillantes, para que luego el otro se pueda neutralizar con cilindro negativo. Si  por el contrario observamos sombras directas en ambos meridianos, compensamos con esfera positiva primero el más amétrope, es decir, el que tenga sombras más lenta, estrecha y menos brillante, de forma que el otro se pueda neutralizar con cilindro negativo. Si un meridiano es miope y el otro hipermétrope, neutralizamos con esfera positiva primero el hipermétrope, así el miope lo haremos más miope todavía y podremos compensarlo con un cilindro negativo. Ante un astigmatismo miópico puro, neutralizamos con cilindro negativo directamente el único meridiano amétrope. Sin embargo en un astigmatismo hipermetrópico puro, dedemos compensar con esfera positiva el único meridiano amétrope, descompensando el perpendicular para volver a compensarlo con cilindro negativo.