LA CIRUGIA REFRACTIVA.

TIPOS DE CIRUGÍA REFRACTIVA

Queratotomía radial

La queratotomía radial (QR) se utiliza en pacientes con un grado leve a moderado de miopía. En ella se realizan hasta 8 incisiones radiales en la periferia corneal (v. fig. 102-2) con un bisturí de diamante con protección. La longitud de las incisiones depende de la edad del paciente y del grado de miopía. La profundidad se basa en el espesor de la córnea del paciente. En el sitio de la incisión se produce un relajamiento con aumento de curvatura que causa el aplanamiento del tejido central, transparente y sin cortes. Los resultados de la QR son inmediatos y a menudo espectaculares. La probabilidad de conseguir una visión mejor o igual a 20/40 supera el 90%.

Los procedimientos de mejora sirven para refinar la cirugía inicial y obtener una mejor agudeza visual sin corrección. Lo más frecuente es prolongar o profundizar las incisiones anteriores. Alrededor del 25 al 30% de los pacientes requieren procedimientos de mejora; sin embargo, y en consonancia con lo anterior, la tasa de hipercorrecciones es baja. La QR puede realizarse en ambos ojos a la vez, aunque algunos oftalmólogos prefieren esperar por lo menos una semana antes de operar el segundo ojo.

Queratotomía astigmática

La queratotomía astigmática se utiliza para disminuir el astigmatismo. Normalmente se realizan dos incisiones arqueadas separadas 180º en el eje más curvo con bisturí de diamante

Queratectomía fotorrefractiva

La queratectomía fotorrefractiva (QFR) es útil en pacientes con miopías bajas o moderadas. Se usa un láser excímero que aplana la córnea central mediante fotoablación del tejido. El láser excímero utiliza una mezcla de gases flúor y argón que origina energía ultravioleta capaz de romper los enlaces intermoleculares con precisión inferior a micras. Cada descarga del láser elimina 0,25 m de tejido corneal. Debe retirarse el epitelio corneal antes de la fotoablación, tardando unos 3 d en regenerarse. Durante el procedimiento, la emisión de láser sobre la córnea suele durar menos de un minuto. La QFR es más segura que la QR en el tratamiento de grados mayores de miopía; más del 90% de los pacientes consiguen una agudeza mejor o igual a 20/40 sin corrección. La QFR también se emplea para corregir el astigmatismo. La FDA aún no ha aprobado su uso para tratar la hipermetropía, aunque se haga en muchos países.

Queratomileusis in situ con láser      La queratomileusis in situ con láser (o LASIK: LASer In situ Keratomileusis) consiste en crear un colgajo de tejido corneal con un microqueratomo, darle la vuelta y modelar el lecho estromal con el láser excímero. En la mayoría de casos, el colgajo se adhiere fuertemente al lecho estromal sin necesidad de suturas. Al no alterarse la superficie epitelial centralmente, la recuperación visual es rápida. La mayoría de los pacientes percibe una mejoría significativa de la visión el primer día después de la operación.      El LASIK puede utilizarse para tratar la miopía, el astigmatismo y la hipermetropía.Las ventajas del LASIK sobre la QFR son la falta de una reacción de cicatrización (lo que disminuye el riesgo de formación de neblina central), el mayor rango de errores de refracción que pueden tratarse de manera eficaz, un acortamiento del período de rehabilitación visual y que apenas existe dolor en el postoperatorio. La FDA aún no ha aprobado el uso del LASIK, aunque se realiza en todo el mundo.

LÁSER CAMBIA COLOR DE OJOS.

Desarrollan láser que cambia color de ojos.

Estados Unidos.- Los estándares de belleza dictan que las personas con ojos azules y cabellera rubia son los más atractivos, a pesar de que esto es un defecto genético.

Las personas hacen de todo para poder igualar estos estándares, entonces nos encontramos a hombres y mujeres utilizando toda la gama de colores en sus ojos apoyándose de los famosos lentes de contacto.

Aparece ahora una opción más sofisticada, una tecnología láser que permite cambiar el color de ojos de café a azul, se llama “Lumineyes”.

Gregg Homer desarrolló esta tecnología para la empresa Stroma Medical, en California.

Advierten que se debe estar muy seguro del cambio de color en los ojos, pues esta tecnología es el equivalente a un tatuaje y sus resultados son irreversibles.

Los ojos color café contienen un pigmento llamado melanina en la parte frontal del iris, quienes tienen ojos azules carecen de la misma.

Al someterse a este tratamiento se elimina la melanina de la parte frontal del iris; el procedimiento tarda 20 segundos, pero sus resultados no son apreciables hasta después de un par de semanas.

“El láser remueve el pigmento sobre la superficie del iris. Usamos dos frecuencias que son absorbidas completamente por el pigmento oscuro, así no hay riesgo de dañar el resto del ojo”, explica Homer.

El procedimiento podrá estar disponible en todo el mundo para el 2015 o 2016. Mientras tanto, Homer busca financiamiento para continuar con el proyecto.

Sin embargo algunos científicos ven con escepticismo esta tecnología, "El pigmento está ahí por una razón. El riesgo, al final, es ver doble o con reflejos móviles”, advirtió Larry Benjamín, del Hospital Stoke Mandeville en Gran Bretaña.

LENTES DE CONTACTO PARA MENORES.

Lentes de contacto para menores.

Las ventajas y desventajas

De acuerdo con el optómetra Bernard Lepri de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA), el uso de lentes de contacto en los adolescentes tiene ventajas y también desventajas.

"Los lentes (de contacto) pueden ser mejor para realizar actividades deportivas porque no se rompen como lo hacen los anteojos regulares, y además proveen una visión periférica mejor para los deportes y para conducir, si el adolescente está en edad de conducir", dice Lepri. en un comunicado sobre el uso de los lentes de contacto en los menores.

El especialista además asegura que, en algunos casos, "los lentes de contacto mejoran la calidad de la visión en comparación con los anteojos, especialmente cuando el hijo tiene miopía".

Urrea además dice que a veces el uso de los lentes de contacto es necesario en los niños que están en riesgo de desarrollar ambliopía (ojo perezoso), como también en aquellos a quienes se les eliminó una catarata debido a una lesión u otras razones médicas.

Las desventajas del uso de los lentes de contacto por parte de niños y adolescentes están más que todo relacionadas con problemas de infecciones y abrasiones en los ojos.

Un estudio del año 2010, publicado en la revista Pediatrics, señaló que de los más de 70,000 niños que visitan las salas de urgencias cada año por lesiones y complicaciones de dispositivos médicos están relacionadas con los lentes de contacto. Las razones: la falta de higiene y de responsabilidad.

Los comportamientos irresponsables más comunes incluyen: ponerse los lentes de otro niño, usar saliva para humedecer un lente y usar lentes decorativos que compran en tiendas de cosméticos, la internet y otras fuentes.

Médicamente se ha demostrado que los niños y adolescentes con problemas de alergias no son buenos candidatos para usar lentes de contacto, ya que estos pueden aumentar la comezón y el ardor en los ojos, causado por las alergias.

CILINDRO CRUZADO DE JACKSON.

                                       

Test de los Cilindros Cruzados de Jackson

El propósito de este test es determinar la presencia de pequeños astigmatismos y verificar tanto el eje como la potencia del cilindro que los corrige. El cilindro cruzado de Jackson (CCJ) consiste en una lente que tiene en uno de los meridianos principales una potencia negativa (0.25; 0.50; 1.00DP) e idéntica potencia pero positiva en el otro meridiano. Suelen disponer de unas marcas que serán rojas para el eje del cilindro negativo y blancas para el eje del cilindro positivo, también pueden llevar otra marca lineal para indicar el

meridiano intermedio entre ambos.

Para su realización no es necesario que el paciente esté miopizado (lentes positivas). Su uso esta indicado principalmente para precisar la magnitud y el eje del cilindro y no para detectar la presencia del astigmatismo, al existir otros procedimientos más rápidos para este fin.

Pero, si no se ha detectado la presencia de corrección cilíndrica y se quiere comprobar si existe (por ejemplo, cuando el test horario no ofrece un resultado concluyente) se pueden utilizar los CCJ para tal fin. Se empezaría colocando los CCJ a 90º y 180º girar (cilindro positivo a 90 y a 0) y preguntar en que posición ve mejor, y luego a 45º y 135º, girar y volver a preguntar. Entre las dos posiciones de mejor visión se situaría el eje del cilindro. El siguiente paso consistiría en colocar un cilindro, de 0.50 o1.00 DP equidistante de las dos posiciones anteriormente detectadas y afinar el eje y potencia con el procedimiento estándar.

Es conveniente realizar esta prueba con un optotipo mayor que la última línea de AV vista por el paciente, aproximadamente 3 líneas de AV inferior (si el paciente veía 0.8 utilizar 0.5) ya que los CC van a emborronar un poco la visión. También existen tests específicos en los proyectores para su realización.

Colocar el CC a 0º y 90º y girar a posición 2. Preguntar al paciente en que posición se ve mejor en la 1ª o

en la 2ª. (Supongamos que el paciente prefiere la posición 1ª). Girar 45º el CC. Preguntar en que posición

ve mejor si en la 3ª o en la 4ª. (El paciente elige la posición 3ª). El cuadrante donde se situaría el eje del

cilindro (con eje negativo) para corregir el astigmatismo se situaría entre la posición 2ª y la 4ª. Marcado

en gris.

En primer lugar se tiene que verificar el eje para posteriormente verificar la potencia del cilindro corrector, una vez realizado el test es necesario reajustar el valor de la esfera si es necesario.

Verificación del eje

Procedimiento:

1 Localizar el eje del cilindro con el que el paciente obtiene la mejor AV (Retinoscopía, test horario).

2 Colocar el CC a 45º del eje propuesto, o que es lo mismo, con el mango del cilindro paralelo al cilindro de la gafa de pruebas o foróptero.

3 Girar el CC 180º y preguntar al paciente en que posición ve mejor.

4 En la posición de mejor visión, girar el eje del cilindro corrector (gafa de pruebas o foróptero) hacia el eje del CC con el mismo signo, por ejemplo, si el cilindro es negativo se moverá su eje en dirección hacia la marca roja y viceversa.

5 Cuanto más potente sea el cilindro, menor será la necesidad de girar el eje. Mover 5º si se trata de cilindros superiores a 1.00DP y 10º en cilindros menores.

6 Repetir los pasos 2 y 3 hasta que el paciente manifieste la misma visión en las dos posiciones. Esto significa que los meridianos del CCJ se sitúan equidistantes del cilindro corrector del astigmatismo y por tanto producen la misma borrosidad. 

Verificación de la potencia

Procedimiento:

1 Una vez verificada la posición del eje, girar el CC de manera que coincida uno de los meridianos principales con el eje del cilindro corrector.

2 Girar 180º y preguntar en que posición ve mejor.

3 Si ve mejor en la posición del CC negativo (punto rojo) es necesario añadir más potencia negativa (o disminuir positivos). Si por el contrario el paciente prefiere la posición del cilindro positivo es necesario disminuir negativos o añadir positivos.

4 El fin de la prueba es que el paciente verá igual de nítido (o borroso) en ambas posiciones.

5 Repetir en el otro ojo, en primer lugar la verificación del eje y después de la potencia.

Al igual que en el caso del test horario por cada 0.50DP de cilindro estaría indicado modificar, al menos teóricamente, el esférico en 0.25DP en la dirección opuesta, es decir, si el cilindro aumenta en –0.50 DP a la esfera se la añadirían +0.25 DP.

OFTALMOSCOPIA DIRECTA

OFTALMOSCOPIA DIRECTA

Introducción

La oftalmoscopia directa es una técnica de suma importancia en la exploración física, que ofrece una imagen directa, no invertida, de la retina. Mediante esta técnica se puede observar el fondo de ojo (mácula,

papila, vasos) pero también el resto de estructuras oculares (párpados, segmento anterior, medios intraoculares).

Oftalmoscopio

El oftalmoscopio contiene, además de la luz que va a permitirnos ver el ojo, dos ruedas que nos facilitan esa tarea.

1. Rueda grande: regula un sistema de lentes para corregir los defectos de refracción que tenga el médico o el paciente. Las lentes positivas (de hipermetropía) se muestran en números verdes y las lentes negativas (de miopía) en números rojos. Poniendo el número que nos corresponda mediante la rueda corregiremos nuestro defecto de refracción; así, si yo tengo una miopía de 3 D, pondré el enfoque en el número 3 rojo.

2. Rueda pequeña: con esta rueda se modifica la forma del haz de luz y pueden ponerse filtros. Estos son los más empleados.

a. Apertura pequeña: útil para ver ojos sin dilatar la pupila.

b. Apertura grande: empleada para el estudio de ojos tras dilatación de la pupila y para observar estructuras anteriores del ojo.

c. Filtro de luz azul cobalto: para evaluación de lesiones de la superficie ocular tras instilar fluoresceína.

Técnica

Este procedimiento debe realizarse en una habitación con escasa luminosidad. En el caso de que el explorador use gafas debe quitárselas para realizar la exploración:

1. Para explorar el ojo derecho cogeremos el oftalmoscopio con la mano derecha y nos situaremos a aproximadamente 15-20 cm del paciente y a unos 20º a la derecha del mismo.

2. Corregiremos el defecto de refracción que podamos tener con la rueda grande y pondremos la apertura pequeña al haz de luz con la rueda pequeña.

3. Pediremos al paciente que mire al frente, a un punto fijo. Dirigiremos la luz hacia la pupila y observaremos el característico reflejo rojo de la retina.

4. Nos acercaremos al paciente sin perder el reflejo rojo hasta llegar a unos 5 cm del globo ocular. En ese momento veremos la papila. Si no lo vemos con claridad debemos girar la rueda grande hasta verla enfocada.

5. Debe examinarse la papila (superficie, color, delimitación) y a continuación seguir cada uno de los vasos que surgen de ella hasta la zona más periférica posible.

6. Para examinar el ojo izquierdo cogeremos el oftalmoscopio con la mano izquierda, nos situaremos a la izquierda del paciente y repetiremos el procedimiento.

FORIAS Y TROPIAS

Detección de forias y tropías: Cover test

OBJETIVO

Diagnosticar la presencia de desviaciones de los ejes visuales, bien sean latentes o manifiestas.

MATERIAL

* Oclusor

* Objeto de fijación de detalles pequeños

PREREQUISITOS

* Colaboración por parte del paciente

* Fijación central, para evitar diagnósticos erróneos

* No exista ambliopía profunda que dificulte la fijación del test

MÉTODO

* Iluminación ambiental adecuada.

* Se debe realizar tanto en visión lejana como en visión próxima y, si es necesario, en visiones

intermedias.

* Utilizar preferiblemente como punto de fijación figuras o letras para un mejor control de la

acomodación.

* Realizarlo con corrección y sin corrección.

* Se debe realizar tanto en posición primaria como en las demás posiciones diagnósticas de mirada.

Este examen puede realizarse de las formas siguientes:

A. Cover test unilateral (Cover - uncover)

Es la primera parte de un examen completo de cover test. Su objetivo específico es diagnosticar la existencia de foria o tropía. Además, si el paciente presenta una estrabismo, también se utiliza para determinar tanto la frecuencia como la lateralidad de la desviación. Los pasos a seguir son:

1. Situar el objeto de fijación a la distancia deseada, iluminación ambiental adecuada y el paciente utilizando la corrección si fuese preciso.

2. Observar el ojo izquierdo y ocluir el ojo derecho:

- Si el ojo izquierdo mantiene la fijación, no realiza ningún movimiento, existirá una ORTOTROPÍA DEL OJO IZQUIERDO, o una tropía alternante con ojo izquierdo fijador en el momento del examen. Este procedimiento debe repetirse varias veces para asegurar el diagnóstico.

- Si el ojo izquierdo se mueve con objeto de tomar la fijación, existirá una TROPÍA DEL OJO IZQUIERDO, constante o alternante con OD fijador en el momento del examen.

3. En caso de observar movimiento del ojo izquierdo, interpretar el resultado:

- Si el OI realiza un movimiento de fuera hacia dentro para tomar la fijación, se trata de una EXOTROPÍA OI.

- Si el OI realiza un movimiento de dentro hacia fuera para tomar la fijación, se trata de una ENDOTROPÍA OI.

- Si el OI realiza un movimiento de arriba hacia abajo para tomar la fijación, se trata de una HIPERTROPÍA OI.

- Si el OI realiza un movimiento de abajo hacia arriba para tomar la fijación, se trata de una HIPOTROPÍA OI.

4. Repetir el examen observando el ojo derecho, ocluyendo el ojo izquierdo, e interpretar el resultado del examen de forma análoga a la descrita.

5. Si no se observa ningún movimiento al realizar repetidamente los pasos 1-4, indica que el paciente no tiene tropía, pero puede existir alguna foria. En tal caso continuar el examen con los siguientes pasos.

6. Ocluir y desocluir repetidamente el ojo derecho y observarlo:

- Si no se mueve y fija sobre el objeto se trata de una ortoforia.

- Si se mueve para fusionar existirá una foria. Si al retirar el oclusor del ojo derecho éste

realiza un movimiento de fuera hacia adentro para retomar la fijación se trata de una EXOFORIA. Si, por el contrario, el movimiento del ojo derecho para retomar la fijación es de dentro hacia fuera se trata de una ENDOFORIA.

- Si queda desviado se tratará de una TROPÍA DEL OJO DERECHO, constante o alternante, que tal vez ha pasado desapercibida anteriormente.

7. Repetir el examen ocluyendo y desocluyendo repetidamente el ojo izquierdo e interpretar el

resultado de forma análoga a la descrita en el paso 6.

B. Cover test alternante

Su objetivo específico es indicar la dirección de la desviación, evidenciando la desviación total (sin distinguir entre foria y tropía).

Los pasos a seguir son:

1. Mantener las condiciones de examen anterirmente descritas.

2. Ocluir uno y otro ojo alternadamente sin permitir la fusión y observar lo que ocurre con el ojo que alternadamente queda desocluido. Repetir el procedimiento varias veces.

3. El movimiento del oclusor al pasar de un ojo a otro debe ser rápido, pero al ocluir un ojo debe mantenerse el oclusor en esta posición un cierto tiempo (al menos durante 2 segundos), para conseguir una total eliminación de la fusión.

4. Interpretar los resultados:

- Si al realizar el examen repetidamente no se observa ningún tipo de movimiento, estamos en presencia de una ORTODESVIACIÓN.

- Si los ojos se mueven de dentro hacia fuera cuando se desocluyen, estamos ante una ENDODESVIACIÓN.

- Si los ojos se mueven de fuera hacia adentro cuando se desocluyen, estamos ante una EXODESVIACIÓN.

- Si al desocluir OD éste realiza un movimiento de arriba hacia abajo y el OI de abajo hacia

arriba, estamos ante una HIPERDESVIACIÓN OD o una HIPODESVIACIÓN OI.

5. Es adecuado, en este momento, realizar el examen del cover test alternante en distintas posiciones de mirada con objeto de valorar la comitancia de la desviación.

6. Recordemos nuevamente que este examen no diferencia entre foria y tropía (esta diferenciación

debe haber sido realizada con anterioridad mediante el cover test unilateral).

C. Prisma cover test

Su objetivo es la medición de la desviación.

Además del material arriba señalado se precisa de prismas sueltos o barra de prismas.

Los pasos a seguir son:

1. Realizar el cover test alternante.

2. Observar e interpretar el sentido de la desviación.

3. Colocar prismas hasta que no exista movimiento ocular alguno al pasar la oclusión de un ojo a otro de la sigiente manera:

- Si el ojo que se desocluye se mueve de adentro hacia afuera: Endodesviación, neutralizar con prisma de base temporal.

- Si el ojo que se desocluye se mueve de afuera hacia adentro: Exodesviación, neutralizar con prisma de base nasal.

- Si el ojo que se desocluye se mueve de arriba hacia abajo: Hiperdesviación, neutralizar con prisma de base inferior.

- Si el ojo que se desocluye se mueve de abajo hacia arriba: Hipodesviación, neutralizar con prisma de base superior.

- En caso de que exista una desviación vertical y horizontal a la vez, neutralizar en primer lugar la desviación de mayor amplitud y luego la otra. Por ejemplo: si el ojo que se desocluye se mueve de adentro hacia afuera y de arriba hacia abajo: endodesviación combinada con hiperdesviación. Neutralizar el movimiento con prisma de base temporal y prisma de base inferior simultáneamente.

4. Si con anterioridad se había detectado que la desviación era incomitante, realizar el examen de medida en las distintas posiciones de mirada.

LENTES DE CONTACTO Y CONSEJOS

LENTES DE CONTACTO

Desde que se inventaron las lentes de contacto, son muchas las personas que se han beneficiado con su uso. Son múltiples las satisfacciones visuales y estéticas que nos pueden brindar; pero igualmente muchos los problemas derivados de una incorrecta adaptación o mal uso. 

Las lentes de contacto o lentillas, son unas estructuras  transparentes y en forma de cuenco que se adaptan a la forma de la cornea. Están hechas de diferentes materiales, que les dan una consistencia rígida o blanda. Se usan, generalmente, para corregir defectos refractivos como son la miopía, la hipermetropía o el astigmatismo. Aunque también se usan para corregir deformaciones u otros problemas cornéales. 

La cornea es la estructura más anterior y transparente del ojo. Gracias a esta transparencia, las imágenes son percibidas y enfocadas en la retina. Todas las estructuras de nuestro organismo necesitan el oxigeno para poder realizar sus funciones. El oxigeno entra a nuestros pulmones y a través de la sangre llega a todos nuestros órganos. Pero, la cornea, es completamente avascular –no tiene vasos que le suministren el oxigeno-; ella toma el oxigeno directamente de la lagrima y del aire. 

Por lo tanto, y desde el punto de vista teórico la lentilla sería un obstáculo para el paso del aíre y del oxigeno a la cornea. Pero afortunadamente se han creado diseños y materiales que permiten una mayor absorción de agua y oxigeno; sin embargo no debemos olvidar algunos aspectos para el uso de lentes de contacto: 

• Ha todo paciente que desee usar lentes de contacto, se le debe realizar un examen oftalmológico completo. 

• Realizar pruebas de adaptación, para determinar el tipo de lentilla más acorde a sus necesidades. 

• El uso de las lentes de contacto requieren responsabilidad, higiene y seriedad. Incluso una lente de contacto cosmética, debe ser recomendada por un especialista.  

¿Quién pude usar lentes de contacto?. Las lentes de contacto pueden ser usadas por todas aquellas personas, que después de un estudio completo de la visión y las estructuras oculares, el especialista 

aconseje su uso. No hay edad para iniciar el uso de lentillas, pero normalmente se exige que la persona tenga cierto grado de madurez y responsabilidad. Existen pacientes adolescentes, que analizado su caso, se les permite el uso de lentillas para la practica de ciertos deportes. Así como, el de niños que en algunas patologías, se les adaptan lentes de contacto. Pero siempre bajo supervisión del especialista. 

CONSEJOS 

• Nunca usar las lentillas más horas de las indicadas. 

• Nunca usar las lentillas cuando se esta resfriado, enfermo o con fiebre. 

• Si molestan, nunca forzar su uso. Así como tampoco se deben usar cuando el ojo esta rojo o inflamado. 

• Si nota molestias, retire la lentilla y consulte con el especialista. 

• Nunca enjuagar las lentillas con agua del grifo, saliva o líquidos no estériles. 

• Nunca use colirios no recetados con las lentillas puestas. 

• Nunca se pruebe las lentillas de otra persona, ni siquiera las cosméticas. 

• Nunca se bañe en la playa o la piscina con las lentillas puestas. En  caso de necesitar corrección refractiva es preferible que use unas “gafas de natación” con la corrección necesaria. 

• Es preferible no usar lentillas para esquiar. 

• Existen lentes de contacto especiales para practicar o hacer deporte. 

• Mantener el estuche de las lentillas limpio y cambiarlo con frecuencia. 

• Lavarse muy bien las manos antes de ponerse o quitarse las lentillas. 

• Use gotas humectantes antes de retirarse las lentillas.  

• Nunca se debe dormir con las lentillas, aunque solo sea unas pocas horas. 

• Alterne el trabajo en el ordenador con momentos de descanso; use el humectante que le recomiende su 

especialista.  

La tolerancia y comodidad de las lentes de contacto dependen de la cantidad y calidad de la lágrima; cualquier elemento externo que la altere, puede causarnos molestias con las lentillas. Tenga cuidado al usarlas en ambientes con humo, aire acondicionado o calefacción excesiva.